בהשארת הפרטים מטה אני מרשה לקופ"ח מאוחדת להעביר לחברה את הפרטים האישיים שלי, הובהר לי כי השירות אינו מיועד למקרים דחופים שדורשים בדיקה ו/או טיפול רפואי מידי. במקרה כזה יש לפנות לשירותי רפואה אחרים בהתאם לדחיפות המצב. (שדה חובה)