המקום שלנו לשתף בסיפורים אישיים ולחלוק במידע מקצועי שיעניין אתכם

שקיעתו של מוסד בית החולים

תמצית

התפתחויות בעולם הרפואה המדעית בשנים האחרונות מאפשרות לצמצם באופן חד את מיטות האשפוז מבלי לפגוע בבריאות האוכלוסיה. ההכרה ההולכת וגוברת בציבור הרחב במגבלותיו של בית החולים תחייב את המבטחים להאיץ הקמת חלופות הולמות לבית החולים. שינוי כזה יגדיל במידה רבה את יכולת המדינה לממן סל בריאות מורחב לכל האזרחים.

בית החולים של המאה ה 20

ראשיתו של בית החולים, במאה הרביעית לספירה כמוסד של הכנסיה הנוצרית. במשך מאות שנים, גם לאחר שהפך במאה ה 15 למוסד אזרחי, לא חל שינוי מהותי ביעדיו: בית מחסה לחולים ונכים חסרי אונים; בידוד חולים כהגנה מפני התפשטות מגפות.  במהלך המאה ה 20 שינה בית החולים את פניו והפך לנושא הדגל של הרפואה המדעית. מוסד העוסק באחזקה ותפעול של טכנולוגיות מתקדמות ומחוייב למחקר והוראה. ניתן לציין ארבעה תהליכים מרכזיים אשר עיצבו את התפיסה המודרנית של מערכת האשפוז.

הרפורמה של פלקסנר

בשנת 1910 הגיש אברהם פלקסנר, מחנך ללא השכלה רפואית או מדעית, דו”ח על מצב החינוך הרפואי בצפון אמריקה. לאחר שסקר 155 בתי ספר לרפואה בארצות הברית ובקנדה גיבש מסקנות שהשפיעו במידה רבה על עיצובה של הרפואה המערבית.  פלקסנר אימץ את המודל של בית הספר לרפואה של Johns Hopkins  והציע שהפזה הקלינית של החינוך הרפואי תהיה מוכוונת מחקר. המורים הקליניים, על פי חזונו של פלקסנר, יהפכו את התהיות המתעוררות בעת הטיפול בחולים לשאלות מחקר. בניגוד לדוחות רבים אחרים הפך המסמך שהגיש פלקסנר לתכנית עבודה. מרבית בתי החולים הפכו למרכזים אקדמיים. המדד לתגמול הסגל הרפואי  היה הפרודוקטיביות המדעית. רמת ההוראה השפיעה על יוקרתו של בית הספר לרפואה שאליו סונף בית החולים. אשפוז חולים למשך זמן ארוך שיפר את היכולת לגייס חולים רבים לפרוטוקולים מחקריים. חולים מאושפזים במגוון רחב של מחלות היו תנאי לרמת הוראה גבוהה.

המהפכה הטכנולוגית

פיתוחים טכנולוגים הפכו לישימים בקצב מהיר. יכולת האבחון עברה מהפכה של ממש (הדמיה סטטית ודינמית CT MRI צנתורים וכיו”ב) . הטיפולים היו יותר אפקטיביים (מכשירי הנשמה, תרופות והזנה תוך ורידית, ניתוחים לפרוסקופיים). היכולת לנטר שינויים מסכני חיים באמצעות מעקב אחר אותות ממערכות פיסיולוגיות שונות השתפרה מאד (יחידות לטיפול נמרץ). כמו בתחומים אחרים בשלב הראשון המכשירים היו בעלי נפח איכסון גדול, נדרשה תחזוקה רציפה בזמן אמת על ידי כוח אדם מיומן.  מטבע הדברים, היה בית החולים המקום הטבעי לאיכסון ותפעול המיכשור המתקדם.

רפואה אגרסיבית

לאחר אלפי שנות אין-אונות קיבל הרופא במחצית השניה של המאה ה 20 לידיו אמצעים רבי עוצמה. רופאים רבים חוו את התחושות המשכרות הכרוכות במעורבות באירוע של הצלת חיים. תשומת הלב ומאמץ רב הופנה לטיפול במצב חריף מסכן חיים. רבים בתוך הקהילייה הרפואית ומחוצה לה חיו בתחושה שהיכל התהילה של הרפואה המודרנית נמצא ביחידות לטיפול נמרץ בבתי החולים.

דוקטרינת האימוביליזציה

בעשורים הראשונים של המאה ה 20 שלטה בכיפה התפיסה של מנוחה מלאה. עד העשור הרביעי של המאה ה 20 המליצו הרופאים בפני חולים שלקו באוטם שריר הלב על תקופה של מנוחה מוחלטת במיטה למשך שבועות רבים. עד לשנות ה 90 המליצו מרבית הרופאים לחולים שסבלו מכאב חריף בגב התחתון על מנוחה שלמה לתקופה ממושכת. הצורך בסיוע בפעולות השגרה היום-יומיות כרך המלצה זו באשפוז ממושך.

היפוך מגמות – המאה ה 21

לקראת סוף המאה ה 20 חלו שינויים רבים בידע המדעי, בהתפתחות הטכנולוגיה, ובתנאים הכלכלים חברתיים, אשר השפיעו באופן ישיר או עקיף על תפיסת האשפוז בבית החולים.

הרפורמה ההומניסטית.  כ 15 שנה אחרי שפירסם את הדו”ח על החינוך הרפואי, הבין פלקסנר כי האיגוד האמריקאי לרפואה שאימץ את הדו”ח ושקד על יישומו הלך צעד אחד רחוק מדי. הוא לא היסס להתריע על כך וכתב בין השאר: “הרפואה המדעית באמריקה, צעירה נמרצת וחיובית, אך חסרה את הרקע התרבותי והפילוסופי הנדרש”. לשון אחרת, המירוץ להישגים במחקר בא על חשבון הפן ההומניסטי של המקצוע. נדרשו 50 שנים נוספות כדי שהמסר יחלחל לממסד הרפואי. כיום הולכת וגוברת ההכרה כי יש צורך דחוף להחזיר לרפואה את פניה האנושיים. השבת המימד ההומניסטי מחייבת בין השאר להעתיק את מרכז ההשגחה והטיפול בחולים לסביבתם הטבעית.

מזעור הטכנולוגיה. בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה באמינות הטכנולוגיה הרפואית, ביכולת למזער מיכשור המשמש למטרות רפואיות, ובהתפתחות תקשורת יעילה ואמינה. הפיתוח המואץ, התחרות בשוק והביקוש הגובר הביאה במקביל לירידה ניכרת בעלויות. כפועל יוצא התאפשר ביזור של אמצעים טכנולוגים, העתקתם ממרכז אחד לנקודות קצה רבות ומרוחקות. ניתן היום לראות את תוצאות השינוי כמעט בכל תחום: דפיברילטור המנטר את קצב ליבו של החולה ומגיב בעת הפרעת קצב מסכנת חיים באופן אוטומטי המושתל בליבו של החולה; בלוני חמצן ומכשירי הנשמה ניידים, טיפול תוך ורידי בבית החולה, ועוד כיו”ב. שינוי כזה מייתר את הצורך במקום איכסון גדול ובצוותי תחזוקה זמינים בזמן אמת.   

תפיסת הניוד.  בעשורים האחרונים הסתבר כי החוכמה העתיקה, עליה הצביע כבר היפוקרטס,  שהכירה בסגולותיו של מאמץ גופני כמקדם בריאות וכמונע חולי נכונה גם בימים אלה. בד בבד הסתבר כי מנוחה ממושכת רוויה בסיכונים חלקם מסכני חיים (יצירת קרישי דם). המסקנה המתבקשת היא איפוא כי ניידות מוקדמת מקדמת את ההתאוששות והשיקום של המערכות הפיסיולוגיות שנפגעו ומונעת סיבוכים מיותרים. לאחר שורה של ניסויים וסיכום הניסיון המצטבר חל מהפך במדיניות הקלינית, ממנוחה מוחלטת לניידות מוקדמת. הצורך באשפוזים ממושכים לקבוצות גדולות של חולים הולך ומצטמצם.

אסטרטגית המניעה. מחקרים קליניים רבים מצביעים על היתרונות הניכרים שיש למניעה ראשונית (לפני התפתחות המחלה) ומשנית (לאחר האירוע החריף הראשון). עליה עקבית בשימוש באמצעים מניעתיים מורידה במידה רבה התפתחות מצבים חריפים המחייבים אשפוז. יתרה מזאת, מעקב רצוף אחר חולים בסיכון עשוי לעצור את התפתחות המצב החריף  עוד בשלבים המוקדמים.

הדברת מגפות. בצד טיפולים יעילים במזהמים בעלי כושר הדבקה גבוה התפתחה יכולת  לאתר לזהות ולפתח חיסון תוך פרק זמן קצר כנגד גורמים חדשים המאיימים במגפה קטלנית בממדים גדולים. מציאת טפול אפקטיבי כנגד שחפת הביא לסגירת 30000 מיטות אשפוז. זיהוי הנגיף H1N1 ופיתוח חיסון תוך זמן קצר מנע קרוב לודאי אשפוזים רבים הן לצורך בידוד והן לצורך טיפול בחולים שנפגעו מסיבוכי השפעת.

כוח אדם סיעודי. ניידות גבוהה של עובדים, ללא קשר לגבולות ולמרחק, אפשרה לאוכלוסיה רחבה בעולם המערבי ליהנות מסיעוד אישי בבית החולה.

סדקים תפעוליים

בעשורים האחרונים הולכים ונפערים סדקים במערכת התפעול של בית החולים.

זיהומים צולבים. הולכים ומתרבים הדיווחים על התפתחות חיידקים יציבים לאנטיביוטיקה המתפתחים במחלקות השונות של בית החולים. חיידקים אלה תוקפים את המאושפזים וגורמים לתחלואה קשה ואף למספר לא מבוטל של מקרי מוות.

טעויות אנוש. ריבוי של משימות ביחידת זמן, סביבה רווית אמוציות, לעתים חוסר ניסיון, במקרים רבים עייפות ניכרת, הם הסיבות העיקריות לריבוי יחסי של טעויות אנוש. שגיאות אלה עלולות במקרים רבים להחמיר את מצבם של החולים המאושפזים  ובמקרים לא מעטים אף לגרום למותם.

תאונות. סביבה לא מוכרת ומחסור בכוח אדם סיעודי מעלים את הסיכון לתאונות שלחלקן השלכות חמורות על מצבם של החולים.  

מעמסה כלכלית. ההשקעה הניכרת במבנים ובתחזוקתם, באספקת מזון, בתפעול ותחזוקה של מערכות טכנולוגיות מורכבות, ובהעסקת צוות רפואי מיומן מסביב לשעון, מטילים על המבטחים עומס כלכלי ניכר. הדיווחים מורים כי כ 40% מתקציב הבריאות כמופנה למימון אשפוזים.

רוחות של שינוי

ניתוח המגמות מורה כי למרות הזדקנות האוכלוסיה יש לצפות לצמצום חד בדרישה למיטות אשפוז. להערכה זו יש סימוכין אמפיריים ממקורות שונים. מזה כ 25 שנה מתפרסמים מחקרים המורים כי צמצום ניכר בימי האשפוז אינו כרוך בהחמרת מצב הבריאות של האוכלוסיה. מאידך, אריתמטיקה פשוטה מורה כי צמצום משמעותי במספר מיטות האשפוז עשוי לשפר במידה ניכרת את יכולתה של מדינת הרווחה המודרנית  לממן סל בריאות גדול יותר לכל אזרחיה.

המציאות מצביעה לכאורה על מחסור במיטות אשפוז, הדרישה עולה על ההיצע. אם כי יש לזכור כי במקומות רבים חלה ירידה עקבית במספר מיטות האשפוז לנפש. יתרה מזאת, התחזיות אינן צופות ירידה מהירה בהוצאות המבטחים על אשפוז חולים. המציאות והתחזיות מבוססים על הערכת מאזן הכוחות בשוק הבריאות. המעריכים סבורים כי גורמים בעלי עוצמה הנהנים בעקיפין או במישרין משימור גודלם ועוצמתם הכלכלית של בתי החולים, מסוגלים לעכב את התהליכים המשפיעים על צמצום הביקושים לאשפוז.

אך יש הסבורים כי הערכות אלה אינן מביאות בחשבון את השינוי המתחולל בעמדות הציבור הרחב. סקרים אחרונים מצביעים על כך כי שני שליש מהציבור מביעים חשש כי בריאותם עלולה להיפגע בעת אשפוז בבית החולים. צרכני בית החולים בפועל ובפוטנציה יפעילו לחץ גובר והולך על המבטחים ליצור חלופות הולמות למערכת האשפוז.

כבר לפני יותר מ-200 שנה הבינו מחוללי המהפכה הצרפתית כי בית החולים הוא פתרון מיושן, שמטביע קלון באדם החולה. ואכן, עם ניצחונה של מפלגת “ההר”, הושלמה פעולת חקיקה שהכינה את התשתית לביטול מוסדות האשפוז וארגון הסיוע לחולה בביתו בקרב משפחתו על ידי המדינה. לרוע המזל, תודעת הציבור לא נצרבה, ושינוי השלטון הביא לביטול התוכנית הגרנדיוזית.

מקורות וקריאה נוספת

Ashton CM, Souchek J, Petersen NJ. Hospital Use and Survival among Veterans Affairs Beneficiaries. N Engl J Med 2003;349:1637-46.

Andrew H. Beck AH. The Flexner Report and the Standardization of American Medical Education. JAMA 2004; 291:2139-2140.

Conti AA, Macchi C, Molino LR, et al. Relationship between physical activity and cardiovascular disease. Selected historical highlights. J Sports Med Phys Fitness. 2007;47:84-90.

Cooke M, Irby DM, Sullivan W, Ludmerer KM. American Medical Education 100 Years after the Flexner Report  N Engl J Med 2006;355:1339-44.

Hensher M, Fulop N, Coast J, Jefferys E. Better out than in? Alternatives to acute hospital care. BMJ 1999;319:1127–30

Leff B, Burton L, Scott L. Mader SL, et al. Hospital at Home: Feasibility and Outcomes of a Program To Provide Hospital-Level Care at Home for Acutely Ill Older Patients. Ann Intern Med. 2005;143:798-808.

Leonhardt D. Health Cuts With Little Effect on Care.  New York Times 2009; Dec 29

Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T,et al. The Treatment of Acute Low Back Pain — Bed Rest, Exercises, or Ordinary Activity? N Engl J Med  1995;332:351-355

Mozes B, Halkin H, Katz A, et al. Reduction of redundant hospital stay through a controlled intervention program. Lancet 1: 968969, 1987.

Mozes B, Rosenblum Y, Rom L, et al. Medical Patients Assessment Protocol: A tool for evaluating the appropriateness of hospital stay days for acute medical patient. Development, reliability and applications. American Journal of Medical Quality 11: 18-24 1996

Shepperd S, Harwood D, Jenkinson C, et al. Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. I: three month follow up of health outcomes. BMJ 1998;316:1786–91

Tauber AI. The two faces of medical education: Flexner and Osler revisited. Journal of the Royal Society of Medicine 1992;85:598-602

Wilson A, Parker H, Wynn A, et al. Randomised controlled trial of effectiveness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital care. BMJ 1999;319:1542–6

21

הוספת תגובה חדשה