אשפוז בית אקוטי

ד”ר עמרי שינטל, מנהל מחלקת פנימית בבית ואשפוז בית אקוטי, צבר רפואה

תהליך הזדקנות האוכלוסיה מחד, והירידה ביחס המיטות לאזרח מאידך, מביאים לעלייה משמעותית בעומס בבתי החולים. לעתים, הפניה לבית החולים בלתי נמנעת. עם זאת, לא ניתן להתעלם מחסרונות האשפוז בבית החולים לרבות סיכון מוגבר לזיהומים נרכשים, נפילות, דליריום, ירידה תפקודית ועוד. ברמה המערכתית אנו עדים לצפיפות גוברת בבתי החולים הגובה את מחירה הן מהמטופלים והן מהצוותים המטפלים. ברמה הכלכלית, אשפוזים בבתי החולים מהווים חלק ניכר מההוצאה הלאומית בתחומי הבריאות.

לאור זאת, בשנים האחרונות מתפתחת בעולם מגמה נרחבת של אשפוז בית אקוטי או “בית חולים בבית”. אשפוז הבית מהווה חלופה אשפוזית לבית חולים ומוגדר כטיפול מוגבל בזמן על ידי צוות רפואי בבית המטופל עבור מטופלים הסובלים ממצב חריף או תת חריף הדורש אשפוז. מטרות אשפוזי הבית כוללות צמצום אשפוזים בבתי חולים, הפחתה בסיבוכים רפואיים הקשורים בעצם האשפוז בבית החולים תוך מתן טיפול רפואי שאינו נופל באיכותו מטיפול בבית החולים וכל זאת תוך צמצום העלויות הנגזרות מאשפוזים מוסדיים.

מספר מדינות ברחבי העולם החלו להרחיב את שירותי האשפוז הביתי בהצלחה מרובה. באוסטרליה פועלת מאז 1999 תכנית “Hospital in the home” המהווה תחליף אשפוזי לחולים הזקוקים לאשפוז בבית חולים. בשנים 2008-2009 5% מסך ימי האשפוז בויקטוריה היו במסגרת אשפוז הבית – שווה ערך לבית חולים עם כ-500 מיטות אשפוז (1), נתון שלא פורסם הוא ש-11% מימי האשפוז הפנימיים בבתי החולים הציבוריים בויקטוריה מבוצעים בבית. גם בספרד, באיטליה באנגליה ובארצות הברית פועלות מספר תכניות אשפוז בית אקוטי בהצלחה מאז תחילת שנות האלפיים.

מגוון האבחנות המתאימות לאשפוז בית אקוטי רחב ביותר. מספר רב של עבודות בדקו את יעילות הטיפול הביתי בהשוואה לטיפול באשפוז והדגימו תוצאים מצויינים. אבחנות המטרה המתאימות לאשפוז ביתי כוללות בין היתר מחלות זיהומיות כגון צלוליטיס (2-4), דלקת ריאות (5,6), זיהומים בדרכי השתן (7), כמו גם התלקחויות של מחלות ריאה כמו אסתמה, COPD (8-15), החמרת אי ספיקת לב (16-18) טיפול בפקקת עורקים ותסחיף ריאתי (19,20), ועוד מצבים רבים ומגוונים.

הנתונים שנאספו עד כה מרשימים – מטה-אנליזה שהשוותה אשפוז בית לאשפוז בבית חולים הדגימה שביעות רצון גבוהה יותר, שיעורים מופחתים של שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות במטופלים הסובלים מדמנציה, שיעורים מופחתים של זיהומים בדרכי השתן ואף שיעורי תמותה נמוכים יותר (21). מטה-אנליזה אחרת שכללה 61 מחקרים הנוגעים לאשפוז בית הדגימה גם היא שיעורי תמותה נמוכים יותר כמו גם ירידה מובהקת בשיעור האשפוזים החוזרים בקרב מטופלים שטופלו בביתם (22).

מבחינה כלכלית, מספר עבודות הדגימו כי העלות הכוללת של אשפוז בית הינה בין 50-80% מעלות האשפוז בבית חולים (21-23). דהיינו אשפוז הבית כרוך בעלויות אשפוז נמוכות מהותית מעלות האשפוז בבית חולים.

בנובמבר 2017 הקימה “צבר רפואה” בשיתוף עם מכבי שירותי בריאות ובהמשך עם מאוחדת  את מערך אשפוז הבית האקוטי שבמסגרתו טופלו עד כה קרוב ל-500 מטופלים. טרם הקמת מערך אשפוז הבית הוגדרו אבחנות המטרה לרבות קריטריונים קליניים לקבלת מטופלים לאשפוז בית (Exclusion and Inclusion criteria). במסגרת זו הוקם מערך כח אדם מיומן המגיע לביקורי בית יומיומיים בבית המטופל וזמין למטופל המאושפז 24/7. כמו כן, הוקם מערך לוגיסטי המאפשר את שינוע המטופל מבית החולים, אספקת ציוד מתכלה (עירוי, נוזלים וכו), מתן מגוון רחב של תרופות תוך ורידית, ביצוע בדיקות מעבדה וביצוע בדיקות דימות בסיסיות (צילום חזה, א.ק.ג ואולטראסאונד). המטופלים שאושפזו במסגרת אשפוז הבית של “צבר רפואה” הועברו למסגרת אשפוז בית מחדרי המיון, מחלקות האשפוז והיישר מהקהילה. בקרב המטופלים שאושפזו במסגרת זו, לא נצפו אירועי דליריום, זיהומים נרכשים או נפילות משמעותיות ולפי סקר שבוצע, שביעות הרצון של המטופלים ומשפחותיהם מרקיעה שחקים. משרד הבריאות מביע תמיכתו במסגרת מבחן תמיכה המקצה כסף לקופות החולים המפעילות את השירות.

קיימים עוד אתגרים רבים להמשך התרחבות תכנית אשפוז הבית, ביניהם שילוב טכנולוגיות מתקדמות, הרחבת נגישות אשפוז הבית לכלל אזרחי ישראל, הרחבת האוכלוסיות והאינדיקציות לאשפוז בית (ילדים, אשפוז בתר ניתוחי ועוד) ושילוב צוותים רפואיים מבתי חולים בתכנית. אך עם זאת, כמנהל מערך אשפוז הבית וכאיש צוות המטפל באנשים בביתם במקום במסדרון במחלקה הפנימית, אין ספק בליבי כי אנו עומדים בפתחה של מהפכה מופלאה בעולם האשפוז והטיפול הרפואי.

נכתב על ידי ד”ר עמרי שינטל – מנהל מחלקת פנימית בבית ואשפוז בית אקוטי בצבר רפואה.

  1. Montalto, M. (2010). The 500-bed hospital that isn’t there: the Victorian Department of Health review of the Hospital in the Home program. Medical Journal of Australia, 193(10), 598-601.‏
  2. Corwin, P., Toop, L., McGeoch, G., Than, M., Wynn-Thomas, S., Wells, J. E., … & Fletcher, L. (2005). Randomised controlled trial of intravenous antibiotic treatment for cellulitis at home compared with hospital. Bmj, 330(7483), 129.‏
  3. Grayson, M. L., McDonald, M., Gibson, K., Athan, E., Munckhof, W. J., Paull, P., & Chambers, F. (2002). Once-daily intravenous cefazolin plus oral probenecid is equivalent to once-daily intravenous ceftriaxone plus oral placebo for the treatment of moderate-to-severe cellulitis in adults. Clinical Infectious Diseases, 34(11), 1440-1448.‏
  4. Donald, M., Marlow, N., Swinburn, E., & Wu, M. (2005). Emergency department management of home intravenous antibiotic therapy for cellulitis. Emergency medicine journal, 22(10), 715-717.‏
  5. Carratala, J., Fernández-Sabé, N., Ortega, L., Castellsagué, X., Rosón, B., Dorca, J., … & Gudiol, F. (2005). Outpatient Care Compared with Hospitalization for Community-Acquired PneumoniaA Randomized Trial in Low-Risk Patients. Annals of Internal Medicine, 142(3), 165-172.‏
  6. Richards, D. A., Toop, L. J., Epton, M. J., McGeoch, G. R., Town, G. I., Wynn-Thomas, S. M., … & Abernethy, P. D. (2005). Home management of mild to moderately severe community-acquired pneumonia: a randomised controlled trial. Medical Journal of Australia, 183(5), 235.
  7. Wolter, J. M., Cagney, R. A., & McCormack, J. G. (2004). A randomised trial of home vs hospital intravenous antibiotic therapy in adults with infectious diseases. Journal of Infection, 48(3), 263-268.‏
  8. Ram, F. S., Wedzicha, J. A., Wright, J., & Greenstone, M. (2004). Hospital at home for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence. bmj, 329(7461), 315.‏
  9. Davies, L., Wilkinson, M., Bonner, S., Calverley, P. M. A., & Angus, R. M. (2000). “Hospital at home” versus hospital care in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: prospective randomised controlled trial. Bmj, 321(7271), 1265-1268.‏
  10. Nicholson, C., Bowler, S., Jackson, C., Schollay, D., Tweeddale, M., & O’Rourke, P. (2001). Cost comparison of hospital-and home-based treatment models for acute chronic obstructive pulmonary disease. Australian Health Review, 24(4), 181-187.‏
  11. Cotton, M. M., Bucknall, C. E., Dagg, K. D., Johnson, M. K., MacGregor, G., Stewart, C., & Stevenson, R. D. (2000). Early discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Thorax, 55(11), 902-906.‏
  12. Skwarska, E., Cohen, G., Skwarski, K. M., Lamb, C., Bushell, D., Parker, S., & MacNee, W. (2000). Randomised controlled trial of supported discharge in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 55(11), 907-912.‏
  13. Ojoo, J. C., Moon, T., McGlone, S., Martin, K., Gardiner, E. D., Greenstone, M. A., & Morice, A. H. (2002). Patients’ and carers’ preferences in two models of care for acute exacerbations of COPD: results of a randomised controlled trial. Thorax, 57(2), 167-169.‏
  14. Hernandez, C., Casas, A., Escarrabill, J., Alonso, J., Puig-Junoy, J., Farrero, E., … & Roca, J. (2003). Home hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. European Respiratory Journal, 21(1), 58-67.‏
  15. Aimonino Ricauda, N., Tibaldi, V., Leff, B., Scarafiotti, C., Marinello, R., Zanocchi, M., & Molaschi, M. (2008). Substitutive “hospital at home” versus inpatient care for elderly patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 56(3), 493-500.
  16. Patel, H., Shafazand, M., Ekman, I., Höjgård, S., Swedberg, K., & Schaufelberger, M. (2008). Home care as an option in worsening chronic heart failure—A pilot study to evaluate feasibility, quality adjusted life years and cost‐ European journal of heart failure, 10(7), 675-681.‏
  17. Mendoza, H., Martín, M. J., García, A., Arós, F., Aizpuru, F., Regalado De Los Cobos, J., … & Cia, J. M. (2009). ‘Hospital at home’care model as an effective alternative in the management of decompensated chronic heart failure. European journal of heart failure, 11(12), 1208-1213.‏
  18. Tibaldi, V., Isaia, G., Scarafiotti, C., Gariglio, F., Zanocchi, M., Bo, M., … & Ricauda, N. A. (2009). Hospital at home for elderly patients with acute decompensation of chronic heart failure: a prospective randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine, 169(17), 1569-1575.
  19. Otero, R., Uresandi, F., Jiménez, D., Cabezudo, M. Á., Oribe, M., Nauffal, D., … & Cayuela, A. (2010). Home treatment in pulmonary embolism. Thrombosis research, 126(1), e1-e5.‏
  20. Aujesky, D., Roy, P. M., Verschuren, F., Righini, M., Osterwalder, J., Egloff, M., & Sanchez, O. (2011). Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. The Lancet, 378(9785), 41-48.
  21. Shepperd, S., Doll, H., Angus, R. M., Clarke, M. J., Iliffe, S., Kalra, L., … & Wilson, A. D. (2008). Hospital at home admission avoidance. The Cochrane Library.‏
  22. Caplan, G. A., Sulaiman, N. S., Mangin, D. A., Aimonino Ricauda, N., Wilson, A. D., & Barclay, L. (2012). A meta-analysis of “hospital in the home”. Med J Aust, 197(9), 512-9.
  23. Cryer, L., Shannon, S. B., Van Amsterdam, M., & Leff, B. (2012). Costs for ‘hospital at home’patients were 19 percent lower, with equal or better outcomes compared to similar inpatients. Health Affairs, 31(6), 1237-1243.‏

29

אל תבטיחו לנו בתי חולים

ערב הבחירות זה הזמן לבחון היטב מהם הצעדים שבאמת יובילו את מערכת הבריאות בישראל למקום טוב יותר כאן ועכשיו.

משנה לשנה מצבה של מערכת הבריאות בישראל הולך ומתדרדר וכעת, ערב הבחירות, אנו עומדים על עברי פי פחת.

כולם מכירים בכך והמפלגות השונות מבטיחות כל אחת את פתרונה דרך קווי פעולה ואסטרטגיות מפורטים וברורים שנותנים מענה לכלל הליקויים ממנה סובלת המערכת – אלו יצמצמו את הצפיפות הקשה במחלקות האשפוז ויאסרו על אשפוז במסדרון, אחרים יביאו עוד רופאים ויקצרו את התורים הארוכים.

האמונה הפופולרית היא כי הפתרון למצוקת מערכת הבריאות יגיע דרך הקמת של בתי חולים חדשים בישראל שיתנו מענה למספר רב יותר של חולים באזורים שונים בארץ. יש בכך מן האמת, בתי חולים חדשים משמעותם עוד חדרי ניתוח, עוד מחלקות לטיפול נמרץ, עוד מכשירי MRI ואמצעים פולשניים אחרים. אך השאלה הנשאלת היא כמה זמן זה ייקח עד שיוקמו כאן בתי חולים חדשים, כמה כסף יידרש לקידום פרויקטים כאלו ובעיקר – מה ייקרה בינתיים? האם החולים שלנו באמת יכולים לחכות? 

והתשובה היא כמובן שלא, החולים שלנו לא יכולים לחכות עוד שנים ארוכות עד להקמת בתי חולים חדשים והאמת היא שגם לא כולם צריכים. לא כל החולים בישראל שנזקקים לאשפוז צריכים להתאשפז דווקא בבתי החולים. חולים הזקוקים להשגחה וטיפול של רפואה פנימית, חולים שנמצאים בתהליכי שיקום, חולים סיעודיים וגם חולים שזקוקים להוספיס יכולים להתאשפז בביתם תוך שהם זוכים לטיפול מקצועי, בטוח ומלא ומבלי שיגרע מהם דבר. וככל שנוספות יותר מיטות אשפוז בבית, כך בבתי החולים מתפנות מיטות אשפוז לאלו שכן זקוקים למערכות ולכלים שנמצאים בבתי החולים. 

חולים שנמצאים באשפוז בבית זוכים לטיפול מקצועי על ידי צוות רפואי מלא שכולל רופאים ורופאות מומחים בהתמחויות שונות, אחים ואחיות, עובדים סוציאליים ולפי הצורך צוותי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, דיאטה ועוד. צוות מסור שמעניק למטופלים מענה שלם לאורך כל שעות היממה ובכל ימי השבוע, מענה שלא נופל מהטיפול הקיים בבתי החולים. 

במקביל להתמקדות בתוכניות ארוכות טווח ויקרות, אפשר לתת לחולים בישראל מענה מהיר ומידי דרך קידום מערכי אשפוז ביתיים. לא זאת בלבד שזהו פתרון שאפשר ליישם כבר עכשיו בלי להוציא מאות מיליוני שקלים, אלא שהוא נכון יותר לקידום בריאות החולים בישראל. באשפוז ביתי, בין שמדובר באשפוז פנימית, בחולה משתקם, בחולה סיעודי או בהוספיס, עצם שהות החולה בביתו מקטינה באופן משמעותי את כמות הפרמטרים שמשתנה בחייו בעקבות מצבו הבריאותי, וכך הוא יכול במידה רבה לקיים את אורח החיים שהוא רגיל אליו.

האשפוז הביתי מקל לא רק על החולה אלא גם על בני המשפחה, על אחת כמה וכמה כשמדובר באשפוז מתמשך כמו במקרה של חולים סיעודיים או הוספיס. במקום להתנהל בין העבודה, לבית ולבית החולים, בני המשפחה יכולים להמשיך במידה רבה לקיים שגרת חיים נורמלית. וכשחולים מתאשפזים בביתם גם נמנעים מהם כל אותם סיכונים הקיימים בבתי החולים כמו הדבקות בחיידקים אלימים, התדרדרות תפקודית או הופעה של בלבול וחוסר התמצאות.

עוד כמה שבועות, עם הקמת הממשלה החדשה ולקראת דיוני התקציב לשנים הקרובות, חשוב לקחת אחריות על החולים בביתם, לפעול להוספת מיטות אשפוז בבית ולהנגיש לחולים רבים יותר בישראל את השירותים הרפואיים שמגיעים להם.

29

שקיעתו של מוסד בית החולים

תמצית

התפתחויות בעולם הרפואה המדעית בשנים האחרונות מאפשרות לצמצם באופן חד את מיטות האשפוז מבלי לפגוע בבריאות האוכלוסיה. ההכרה ההולכת וגוברת בציבור הרחב במגבלותיו של בית החולים תחייב את המבטחים להאיץ הקמת חלופות הולמות לבית החולים. שינוי כזה יגדיל במידה רבה את יכולת המדינה לממן סל בריאות מורחב לכל האזרחים.

בית החולים של המאה ה 20

ראשיתו של בית החולים, במאה הרביעית לספירה כמוסד של הכנסיה הנוצרית. במשך מאות שנים, גם לאחר שהפך במאה ה 15 למוסד אזרחי, לא חל שינוי מהותי ביעדיו: בית מחסה לחולים ונכים חסרי אונים; בידוד חולים כהגנה מפני התפשטות מגפות.  במהלך המאה ה 20 שינה בית החולים את פניו והפך לנושא הדגל של הרפואה המדעית. מוסד העוסק באחזקה ותפעול של טכנולוגיות מתקדמות ומחוייב למחקר והוראה. ניתן לציין ארבעה תהליכים מרכזיים אשר עיצבו את התפיסה המודרנית של מערכת האשפוז.

הרפורמה של פלקסנר

בשנת 1910 הגיש אברהם פלקסנר, מחנך ללא השכלה רפואית או מדעית, דו”ח על מצב החינוך הרפואי בצפון אמריקה. לאחר שסקר 155 בתי ספר לרפואה בארצות הברית ובקנדה גיבש מסקנות שהשפיעו במידה רבה על עיצובה של הרפואה המערבית.  פלקסנר אימץ את המודל של בית הספר לרפואה של Johns Hopkins  והציע שהפזה הקלינית של החינוך הרפואי תהיה מוכוונת מחקר. המורים הקליניים, על פי חזונו של פלקסנר, יהפכו את התהיות המתעוררות בעת הטיפול בחולים לשאלות מחקר. בניגוד לדוחות רבים אחרים הפך המסמך שהגיש פלקסנר לתכנית עבודה. מרבית בתי החולים הפכו למרכזים אקדמיים. המדד לתגמול הסגל הרפואי  היה הפרודוקטיביות המדעית. רמת ההוראה השפיעה על יוקרתו של בית הספר לרפואה שאליו סונף בית החולים. אשפוז חולים למשך זמן ארוך שיפר את היכולת לגייס חולים רבים לפרוטוקולים מחקריים. חולים מאושפזים במגוון רחב של מחלות היו תנאי לרמת הוראה גבוהה.

המהפכה הטכנולוגית

פיתוחים טכנולוגים הפכו לישימים בקצב מהיר. יכולת האבחון עברה מהפכה של ממש (הדמיה סטטית ודינמית CT MRI צנתורים וכיו”ב) . הטיפולים היו יותר אפקטיביים (מכשירי הנשמה, תרופות והזנה תוך ורידית, ניתוחים לפרוסקופיים). היכולת לנטר שינויים מסכני חיים באמצעות מעקב אחר אותות ממערכות פיסיולוגיות שונות השתפרה מאד (יחידות לטיפול נמרץ). כמו בתחומים אחרים בשלב הראשון המכשירים היו בעלי נפח איכסון גדול, נדרשה תחזוקה רציפה בזמן אמת על ידי כוח אדם מיומן.  מטבע הדברים, היה בית החולים המקום הטבעי לאיכסון ותפעול המיכשור המתקדם.

רפואה אגרסיבית

לאחר אלפי שנות אין-אונות קיבל הרופא במחצית השניה של המאה ה 20 לידיו אמצעים רבי עוצמה. רופאים רבים חוו את התחושות המשכרות הכרוכות במעורבות באירוע של הצלת חיים. תשומת הלב ומאמץ רב הופנה לטיפול במצב חריף מסכן חיים. רבים בתוך הקהילייה הרפואית ומחוצה לה חיו בתחושה שהיכל התהילה של הרפואה המודרנית נמצא ביחידות לטיפול נמרץ בבתי החולים.

דוקטרינת האימוביליזציה

בעשורים הראשונים של המאה ה 20 שלטה בכיפה התפיסה של מנוחה מלאה. עד העשור הרביעי של המאה ה 20 המליצו הרופאים בפני חולים שלקו באוטם שריר הלב על תקופה של מנוחה מוחלטת במיטה למשך שבועות רבים. עד לשנות ה 90 המליצו מרבית הרופאים לחולים שסבלו מכאב חריף בגב התחתון על מנוחה שלמה לתקופה ממושכת. הצורך בסיוע בפעולות השגרה היום-יומיות כרך המלצה זו באשפוז ממושך.

היפוך מגמות – המאה ה 21

לקראת סוף המאה ה 20 חלו שינויים רבים בידע המדעי, בהתפתחות הטכנולוגיה, ובתנאים הכלכלים חברתיים, אשר השפיעו באופן ישיר או עקיף על תפיסת האשפוז בבית החולים.

הרפורמה ההומניסטית.  כ 15 שנה אחרי שפירסם את הדו”ח על החינוך הרפואי, הבין פלקסנר כי האיגוד האמריקאי לרפואה שאימץ את הדו”ח ושקד על יישומו הלך צעד אחד רחוק מדי. הוא לא היסס להתריע על כך וכתב בין השאר: “הרפואה המדעית באמריקה, צעירה נמרצת וחיובית, אך חסרה את הרקע התרבותי והפילוסופי הנדרש”. לשון אחרת, המירוץ להישגים במחקר בא על חשבון הפן ההומניסטי של המקצוע. נדרשו 50 שנים נוספות כדי שהמסר יחלחל לממסד הרפואי. כיום הולכת וגוברת ההכרה כי יש צורך דחוף להחזיר לרפואה את פניה האנושיים. השבת המימד ההומניסטי מחייבת בין השאר להעתיק את מרכז ההשגחה והטיפול בחולים לסביבתם הטבעית.

מזעור הטכנולוגיה. בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה באמינות הטכנולוגיה הרפואית, ביכולת למזער מיכשור המשמש למטרות רפואיות, ובהתפתחות תקשורת יעילה ואמינה. הפיתוח המואץ, התחרות בשוק והביקוש הגובר הביאה במקביל לירידה ניכרת בעלויות. כפועל יוצא התאפשר ביזור של אמצעים טכנולוגים, העתקתם ממרכז אחד לנקודות קצה רבות ומרוחקות. ניתן היום לראות את תוצאות השינוי כמעט בכל תחום: דפיברילטור המנטר את קצב ליבו של החולה ומגיב בעת הפרעת קצב מסכנת חיים באופן אוטומטי המושתל בליבו של החולה; בלוני חמצן ומכשירי הנשמה ניידים, טיפול תוך ורידי בבית החולה, ועוד כיו”ב. שינוי כזה מייתר את הצורך במקום איכסון גדול ובצוותי תחזוקה זמינים בזמן אמת.   

תפיסת הניוד.  בעשורים האחרונים הסתבר כי החוכמה העתיקה, עליה הצביע כבר היפוקרטס,  שהכירה בסגולותיו של מאמץ גופני כמקדם בריאות וכמונע חולי נכונה גם בימים אלה. בד בבד הסתבר כי מנוחה ממושכת רוויה בסיכונים חלקם מסכני חיים (יצירת קרישי דם). המסקנה המתבקשת היא איפוא כי ניידות מוקדמת מקדמת את ההתאוששות והשיקום של המערכות הפיסיולוגיות שנפגעו ומונעת סיבוכים מיותרים. לאחר שורה של ניסויים וסיכום הניסיון המצטבר חל מהפך במדיניות הקלינית, ממנוחה מוחלטת לניידות מוקדמת. הצורך באשפוזים ממושכים לקבוצות גדולות של חולים הולך ומצטמצם.

אסטרטגית המניעה. מחקרים קליניים רבים מצביעים על היתרונות הניכרים שיש למניעה ראשונית (לפני התפתחות המחלה) ומשנית (לאחר האירוע החריף הראשון). עליה עקבית בשימוש באמצעים מניעתיים מורידה במידה רבה התפתחות מצבים חריפים המחייבים אשפוז. יתרה מזאת, מעקב רצוף אחר חולים בסיכון עשוי לעצור את התפתחות המצב החריף  עוד בשלבים המוקדמים.

הדברת מגפות. בצד טיפולים יעילים במזהמים בעלי כושר הדבקה גבוה התפתחה יכולת  לאתר לזהות ולפתח חיסון תוך פרק זמן קצר כנגד גורמים חדשים המאיימים במגפה קטלנית בממדים גדולים. מציאת טפול אפקטיבי כנגד שחפת הביא לסגירת 30000 מיטות אשפוז. זיהוי הנגיף H1N1 ופיתוח חיסון תוך זמן קצר מנע קרוב לודאי אשפוזים רבים הן לצורך בידוד והן לצורך טיפול בחולים שנפגעו מסיבוכי השפעת.

כוח אדם סיעודי. ניידות גבוהה של עובדים, ללא קשר לגבולות ולמרחק, אפשרה לאוכלוסיה רחבה בעולם המערבי ליהנות מסיעוד אישי בבית החולה.

סדקים תפעוליים

בעשורים האחרונים הולכים ונפערים סדקים במערכת התפעול של בית החולים.

זיהומים צולבים. הולכים ומתרבים הדיווחים על התפתחות חיידקים יציבים לאנטיביוטיקה המתפתחים במחלקות השונות של בית החולים. חיידקים אלה תוקפים את המאושפזים וגורמים לתחלואה קשה ואף למספר לא מבוטל של מקרי מוות.

טעויות אנוש. ריבוי של משימות ביחידת זמן, סביבה רווית אמוציות, לעתים חוסר ניסיון, במקרים רבים עייפות ניכרת, הם הסיבות העיקריות לריבוי יחסי של טעויות אנוש. שגיאות אלה עלולות במקרים רבים להחמיר את מצבם של החולים המאושפזים  ובמקרים לא מעטים אף לגרום למותם.

תאונות. סביבה לא מוכרת ומחסור בכוח אדם סיעודי מעלים את הסיכון לתאונות שלחלקן השלכות חמורות על מצבם של החולים.  

מעמסה כלכלית. ההשקעה הניכרת במבנים ובתחזוקתם, באספקת מזון, בתפעול ותחזוקה של מערכות טכנולוגיות מורכבות, ובהעסקת צוות רפואי מיומן מסביב לשעון, מטילים על המבטחים עומס כלכלי ניכר. הדיווחים מורים כי כ 40% מתקציב הבריאות כמופנה למימון אשפוזים.

רוחות של שינוי

ניתוח המגמות מורה כי למרות הזדקנות האוכלוסיה יש לצפות לצמצום חד בדרישה למיטות אשפוז. להערכה זו יש סימוכין אמפיריים ממקורות שונים. מזה כ 25 שנה מתפרסמים מחקרים המורים כי צמצום ניכר בימי האשפוז אינו כרוך בהחמרת מצב הבריאות של האוכלוסיה. מאידך, אריתמטיקה פשוטה מורה כי צמצום משמעותי במספר מיטות האשפוז עשוי לשפר במידה ניכרת את יכולתה של מדינת הרווחה המודרנית  לממן סל בריאות גדול יותר לכל אזרחיה.

המציאות מצביעה לכאורה על מחסור במיטות אשפוז, הדרישה עולה על ההיצע. אם כי יש לזכור כי במקומות רבים חלה ירידה עקבית במספר מיטות האשפוז לנפש. יתרה מזאת, התחזיות אינן צופות ירידה מהירה בהוצאות המבטחים על אשפוז חולים. המציאות והתחזיות מבוססים על הערכת מאזן הכוחות בשוק הבריאות. המעריכים סבורים כי גורמים בעלי עוצמה הנהנים בעקיפין או במישרין משימור גודלם ועוצמתם הכלכלית של בתי החולים, מסוגלים לעכב את התהליכים המשפיעים על צמצום הביקושים לאשפוז.

אך יש הסבורים כי הערכות אלה אינן מביאות בחשבון את השינוי המתחולל בעמדות הציבור הרחב. סקרים אחרונים מצביעים על כך כי שני שליש מהציבור מביעים חשש כי בריאותם עלולה להיפגע בעת אשפוז בבית החולים. צרכני בית החולים בפועל ובפוטנציה יפעילו לחץ גובר והולך על המבטחים ליצור חלופות הולמות למערכת האשפוז.

כבר לפני יותר מ-200 שנה הבינו מחוללי המהפכה הצרפתית כי בית החולים הוא פתרון מיושן, שמטביע קלון באדם החולה. ואכן, עם ניצחונה של מפלגת “ההר”, הושלמה פעולת חקיקה שהכינה את התשתית לביטול מוסדות האשפוז וארגון הסיוע לחולה בביתו בקרב משפחתו על ידי המדינה. לרוע המזל, תודעת הציבור לא נצרבה, ושינוי השלטון הביא לביטול התוכנית הגרנדיוזית.

מקורות וקריאה נוספת

Ashton CM, Souchek J, Petersen NJ. Hospital Use and Survival among Veterans Affairs Beneficiaries. N Engl J Med 2003;349:1637-46.

Andrew H. Beck AH. The Flexner Report and the Standardization of American Medical Education. JAMA 2004; 291:2139-2140.

Conti AA, Macchi C, Molino LR, et al. Relationship between physical activity and cardiovascular disease. Selected historical highlights. J Sports Med Phys Fitness. 2007;47:84-90.

Cooke M, Irby DM, Sullivan W, Ludmerer KM. American Medical Education 100 Years after the Flexner Report  N Engl J Med 2006;355:1339-44.

Hensher M, Fulop N, Coast J, Jefferys E. Better out than in? Alternatives to acute hospital care. BMJ 1999;319:1127–30

Leff B, Burton L, Scott L. Mader SL, et al. Hospital at Home: Feasibility and Outcomes of a Program To Provide Hospital-Level Care at Home for Acutely Ill Older Patients. Ann Intern Med. 2005;143:798-808.

Leonhardt D. Health Cuts With Little Effect on Care.  New York Times 2009; Dec 29

Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T,et al. The Treatment of Acute Low Back Pain — Bed Rest, Exercises, or Ordinary Activity? N Engl J Med  1995;332:351-355

Mozes B, Halkin H, Katz A, et al. Reduction of redundant hospital stay through a controlled intervention program. Lancet 1: 968969, 1987.

Mozes B, Rosenblum Y, Rom L, et al. Medical Patients Assessment Protocol: A tool for evaluating the appropriateness of hospital stay days for acute medical patient. Development, reliability and applications. American Journal of Medical Quality 11: 18-24 1996

Shepperd S, Harwood D, Jenkinson C, et al. Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. I: three month follow up of health outcomes. BMJ 1998;316:1786–91

Tauber AI. The two faces of medical education: Flexner and Osler revisited. Journal of the Royal Society of Medicine 1992;85:598-602

Wilson A, Parker H, Wynn A, et al. Randomised controlled trial of effectiveness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital care. BMJ 1999;319:1542–6

41